医疗旅游定制行程申请表
（个性化定制需至少提前十天预订
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联系人信息
姓 名
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性別・生日
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男性
女性
生日
【例：1970/10/10】
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手机号码
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住址
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〒
予定人数
大人
1人
2人
3人
4人
5人以上
子供(2才～12才)
1人
2人
3人
4人
5人以上
幼児(2才未満)
1人
2人
3人
4人
5人以上
日期
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出发日
返回日
行程
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出发地
到着地
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定制内容
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